La Preeclampsia

Es un síndrome clínico caracterizado por hipertensión con disfunción orgánica múltiple, proteinuria, edemas. Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación, un incremento en la presión sanguínea diastólica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas). Las mediciones de la presión arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de separación. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al menos 30 mg/dL ó ++ en dos muestras de orina según el tipo de prueba. El criterio del incremento de 30 mmHg en la presión sistólica y/o 15 mmHg en la presión diastólica respecto a valores previos a la semana 20 de gestación ha sido eliminado por ser poco específico.

Como la proteinuria puede ser una manifestación tardía, Roberts y cols indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensión acompañada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalías en los exámenes de laboratorio.

• La hipertensión que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la resistencia vascular periférica. El gasto cardiaco suele ser menorque en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reducción de la GFR del 50% duplica la creatinina sérica. Un aumento de la creatinina sérica del0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una disminución de la GFR del 50%. El ácido úrico aumenta antes que haya una elevación mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la producción de ácido úrico la hiperuricemia indica una disminución de la depuración renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las demás causas de hipertensión durante el embarazo.
• Hay aumento súbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos.
• Es probable que la retención de sodio que tiene lugar en la preeclampsia esté causada por depleción de volumen y reducción de GFR. Pese a la retención de sodio, el volumen plasmático en la preeclampsia está disminuido respecto al embarazo normotensivo. La hipertensión per se causa desplazamiento preferencial de líquido del espacio intravascular al intersticial.
• El aumento de la permeabilidad vascular a las proteínas podría ser secundario a lesión de las células endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia hay disfunción generalizada de las células endoteliales con caída en la síntesis de PGI, aumento de fibronectina celular plasmática y activación del factor de Von Willebrand. La sobreproducción de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lípidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la vía de la ciclooxigenasa hacia la síntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.
• Respecto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la síntesis de PGI2 por las células endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal.
• La reducción del volumen plasmático en la preeclampsia no debe ser tratada con expansión de volumen porque puede causarse edema agudo de pulmón. Cuando las mujeres preeclámpticas presentan edema pulmonar, éste suele ser consecuencia de administración de grandes volúmenes de líquido antes del parto y durante este. También, la presión oncótica del plasma cae después del parto, debido a una rápida movilización de líquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presión capilar pulmonar, se induce edema de pulmón.

• En la preeclampsia hay hiperlipidemia en niveles más altos respecto a las embarazadas normotensas, además en la preeclampsia severa la vitamina E está disminuida.
• En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos tejidos, especialmente en riñones, cerebro e hígado.

1. Factores de riesgo

Preconcepcionales Y/O Enfermedades Crónicas

-Factores relacionados con el cónyuge

• Nuliparidad / primipaternidad / embarazo en adolescencia
• Exposición limitada a esperma, inseminación artificial, donación de ovocito
• Sexo oral, anticoncepción con métodos de barrera (protección)
• Cónyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer
• Cónyuge hijo de madre con preeclampsia

-Factores no relacionados con el cónyuge

• Historia previa de preeclampsia
• Edad materna (menores de 15 años, mayores de 40 años; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 años que aumenta la edad materna)
• Intervalo entre embarazos: el riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 años de intervalo entre embarazos, la odds ratio para preeclampsia por cada año que incrementa el periodo entre embarazos es de 1.12
• Historia familiar

-Presencia de enfermedades subyacentes

• Hipertensión crónica y enfermedad renal
• Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer
• Diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1
• Resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína S
• Anticuerpos antifosfolípido
• Esferocitosis

-Factores exógenos

• Fumar (disminuye el riesgo)
• Estrés (incluido laboral)
• Exposición in utero a dietilestilbestrol

Asociados Al Embarazo

• Embarazos gemelares
• Anormalidades congénitas estructurales
• Hydrops fetalis
• Anomalías cromosómicas (trismomía 13, triploidía)
• Mola hidatidiforme
• Infección de vías urinarias

2. Etiopatogenia de la preeclampsia

Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteración de perfusión placentaria [etapa 1] y disfunción endotelial o síndrome materno [etapa 2]). La disfunción endotelial ha sido identificada como la vía final en la patogénesis de la preeclampsia, pero no parece ser causada por la hipertensión, sino por daño tóxico. La invasión deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulación útero/placentaria. La invasión del trofoblasto y la subsecuente remodelación de las arterias espirales resultan en diámetros de las arterias espirales de sólo 40% respecto a los hallados en embarazos normales, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasión de sus paredes causando pérdida de la capa muscular y la lámina elástica interna (estas y otras anormalidades de la placentación parecen ser características derivadas de genes paternos). Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clínico, a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta isquémica que afecta la función endotelial, ya sea por liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadoras. Las células endoteliales activadas o dañadas por radicales libres de oxígenos, peroxidación de lípidos, quimiotaxis de células inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A2) causa vasoconstricción y promueve la trombosis y fibrosis, la coagulación vascular diseminada, la hipertensión y la lesión de múltiples órganos. El estrés oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del modelo de dos etapas de la preeclampsia.A pesar de las amplias similitudes en este proceso de daño endotelial y el proceso de génesis aterosclerótica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposición a sufrir enfermedad cardiovascular

Hay cuatro factores etiológicos principales (en otras palabras, cuatro hipótesis etiopetogénicas):

1) maladaptación inmunológica,

2) isquemia placentaria ,

3) Estés oxidativo

4) susceptibilidad genética.

Maladaptación inmunológica

Apoyan esta hipótesis:

• El riesgo de preeclampsia disminuye después del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 años)
• Efecto protector de la multiparidad
• Protección: exposición frecuente a semen, múltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguíneas y abortos frecuentes.
• El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia1
• Fenómenos inmunológicos que ocurren en la preeclampsia:
• Anticuerpos contra células endoteliales
• Aumento de complejos inmunes circulantes
• Activación del complemento
• Depósito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hígado, riñón y piel
• Se ha postulado que la actividad de las células inmunes fe la decidua puede liberar mediadores que actúan sobre las células endoteliales como el TNFα e IL-1
• Asociación de la preeclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada sólo en trofoblasto), HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR7.

Isquemia placentaria

Se debe a la falta de relajación (dilatación) de las arterias espirales. La exportación incrementada de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres preeclámpticas dañan al endotelio e inhiben su proliferación. La isquemia placentaria además causa un estrés oxidativo importante sobre el endotelio vascular.

Los argumentos que apoyan la placentación anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son:

• La hipertensión en el embarazo es más común en pacientes con gestaciones múltiples (es decir, múltiples placentas)
• Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsión de la placenta
• Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales.

La placentación anormal debida a fallo de trofoblasto también tiene una gran implicación, incluídas mutaciones específicas, como en los genes que codifican para metaloproteinasas que degradan matriz extracelular. Se cree que el origen de la preeclampsia podría ser la placentación anormal, que llevaría a isquemia placentaria y, posteriormente, a daño endotelial.

El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homólogo de la insulina con acción mitógena, está presente en altos niveles en el citotrofoblasto invasor pero está ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genómica, el IGF-2 es expresado solamente por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la placenta. En modelos fetales de ratón la inactivación de la copia paterna del gen para IGF-2 resulta en restricción severa del crecimiento, hipótesis que sustenta el papel de este factor de crecimiento en la placentación.

Estrés oxidativo

Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxígeno y otras sustancias capaces de dañar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interacción entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrés. Hay alteraciones en enzimas como la superóxido dismutasa, oxido nítrico sintetasa homicisteína, aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia (mutación en 5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation β-sintasa etc.,), epóxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generación excesiva de peróxido de hidrógeno, inhibe la detoxificación mediada por óxido nítrico, mantiene la actividad del factor V, incrementa la activación de protrombina e inhibe la expresión de trombomodulina. Todo esto, aunado a anomalías en la expresión del Factor V de Leiden y el daño endotelial son factores protrombóticos que acentúan el daño tisular. Además, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido también a alteraciones genéticas, a la disminución de la capacidad de la albúmina para prevenir la toxicidad por ácidos grados libres y copar radicales libres; aunado a daño tisular llevan a la acumulación de LDL en el subendotelio.

Genética

Hay descritas múltiples alteraciones genéticas que se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia, están involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran mayoría de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Están involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos). Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiología de la preeclampsia de acuerdo a las hipótesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la placentación, reguladores de la presión arterial, genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el daño/remodelación del endotelio vascular. Las más importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNFα. Una revisión amplia y completa sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols.

El modelo más sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo. También es muy probable la teoría de impronta genómica como la explicación sobe el modo de herencia de la preeclampsia.

Además, se ha demostrado que mutaciones específicas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de síndrome de HELLP.

Otros aspectos etiopatogénicos

• El aumento de la resistencia vascular periférica y elevación de la presión arterial pueden deberse a un desequilibrio en la síntesis de estas prostaglandinas de acción contrapuesta. En la preeclampsia hay caída de los metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la excreción urinaria de metabolitos del tromboxano.
• Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. También se ha demostrado una menor síntesis de PGI2 que precede la aparición de hipertensión y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor síntesis de PGI2 podría provocar caída en la producción de renina y aldosterona.
• En el embarazo hay compresión de la vena cava inferior con reducción del volumen minuto cardiaco durante el decúbito dorsal, la consiguiente caía del flujo sanguíneo renal aumenta la secreción de renina y sirve como prueba endógenade sensibilidad a la angiotensina.
• La preeclampsia se asocia a depósitos de fibrina en el riñón y el hígado, la trombocitopenia con anemia hemolítica microangiopática y, en la preeclampsia fulminante, con coagulopatía por consumo, la coagulación intravascular diseminada desempeña un papel importante en esta entidad. Estas alteraciones están determinadas por la disfunción celular endotelial. Una disminución en la síntesis de PGI2 en las células endoteliales sin reducción concomitante de la síntesis de tromboxano en las plaquetas podría predisponer a la agregación plaquetaria generalizada y a la coagulación intravascular.
• Las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos tienen inhibición de la síntesis de PGI2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que presentanabortos y preeclampsia.
• El aumento de presión arterial provoca vasoconstricción en todos los lechos vasculares

3. Anatomía patológica

Riñón:

• Lesiones glomerulares difusas que consisten en:
• Tumefacción de células endoteliales glomerulares y depósito de fibrina en las células ______ endoteliales (fibrosis focal glomerular).
• Endoteliosis capilar glomerular
• Trombos de fibrina en glomérulos y capilares de la corteza renal

Hígado:

• Hematomas subcapsulares y hemorragias intraparenquimatosas
• Áreas parcelares de necrosis con depósitos de fibrina
• Las anormalidades de la función hepática se manifiestan por elevaciones de lactato ______deshidrogenasa y transaminasa glutamico oxalacética.
• 20% de la mortalidad materna es debido a complicaciones hepáticas

Placenta:

• Necrosis e infiltración de vasos espirales
• Aterosis aguda: en paredes de vasos uterinos hay intensa necrosis fibrinoide con depósito ______intramural de lípidos
• Depósitos de fibrina
• Isquemia vellositaria: nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de membrana basal ______trofoblástica e hipovascularización vellositaria
• Hematomas retroplacentarios

Sistema nervioso central:

• Hemorragia cerebral (60% muertes por preeclampsia)
• Edema cerebral poseclampsia, con hemorragias cerebrales, petequias, necrosis fibrinoide y ______daño vascular
• Microinfartos
• Trombosis venosa
• Daño similar en adenohipófisis

Corazón:

• Necrosis miocárdica en bandas

4. Cuadro clínico

• El inicio suele ser insidioso y no acompañarse de síntomas.
• Es más común en nulíparas jóvenes o multíparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta más a quienes tienen hipertensión previa.
• Son frecuentes la cefalea, alteraciones visuales y dolor epigástrico. Hay aumento rápido de peso con edema de cara y manos, elevación de la tensión arterial y proteinuria, comienzan después de la semana 32 de gestación, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropatía o hipertensión preexistentes.
• Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomónica de mola hidatiforme4.
• Rara vez la proteinuria precede a la hipertensión. En la preeclampsia la proteinuria puede variar de niveles mínimos (500 mg/día) a niveles en rango nefrótico.
• La hipertensión diastólica es notoria.
• En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto húmedo brillante, indicador de edema de retina.
• El edema de pulmón es una complicación común de la preeclampsia, causado generalmente por insuficiencia ventricular izquierda.
• La trombocitopenia puede ser marcada, ocurre en 5.4-10.9% de los embarazos y sugiere púrpura trombocitopénica idiopática y si se acompaña de signos neurológicos, recuerda la púrpura trombocitopénica trombótica.
• El dolor abdominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancreático, y si la amilasa está aumentadaes posible llegar al diagnóstico de pancreatitis aguda.
• La excreción de ácido úrico es disminuida predominantemente debidoa el aumento de la reabsorción tubular y decremento en su depuración renal; resultando en elevación de sus niveles séricos. El ácido úrico sanguíneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8 mg/dL, mientras que en la preeclampsia va de 6.7-9.0 mg/dL
• El síndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4-10% de las casos de preeclampsia. El frotis sanguíneo muestra esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de plaquetas menor a 100 000 células por mm.

5. Diagnóstico

Cuadro clínico compatible, medida de TA y exámenes de laboratorio con biometría hemática completa, química sanguínea incluyendo ácido úrico; perfil de lípidos, pruebas de función hepática, bilirrubinas séricas, creatinina sérica, depuración de creatinina en 24 horas, LDH, fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada. En gabinete: radiografía de tórax en PA.

Un aumento de la presión arterial de más de 30 mmHg o 15 mmHg de diastólica en las últimas etapas del embarazo, respecto a valores previos, es significativo, la aparición de proteinuria indica preeclampsia.

6. Diagnóstico diferencial

Hipertensión gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensión “nueva” con presión arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria). En general son multíparas, obesas, antecedente familiar de hipertensión y al final muchas terminan con hipertensión arterial esencial.

Hipertensión crónica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella hipertensión del embarazo que no presentó signos de preeclampsia y persiste después de 12 semanas postparto.

Púrpura trombótica trombocitopénica (TTP): debido a la hemólisis y alteraciones neurológicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia. Apoya el diagnóstico de TTP la pentada clásica de fiebre, hemólisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurológicas.

7. Clasificación de la preeclampsia (ver tabla)

Preeclampsia leve. No hay presencia de disfunción orgánica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnóstica es alta, la ganancia súbita de peso o edema orienta al diagnóstico.

Preeclampsia severa. Presión arterial sistólica mayor a 160 mm Hg o diastólica mayor a 110 mm Hg más proteinuria >5 g por día y evidencia de daño a órgano blanco: cefalalgia, alteraciones visuales, confusión, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, función hepática alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, oligohidramnios y restricción de crecimiento uterino.

Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 días siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3 000 embarazos. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto. Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales.

Tabla 1. Clasificación de la preeclampsia

Preeclampsia levePreeclampsia severa

8. Tratamiento

• Si la preeclampsia es leve (TA <140/90, proteinuria <500 mg/día, función renal normal, ácido úrico sérico <4.5 mg/dL, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP) el reposo en cama y la vigilancia suelen ser tratamiento suficiente. Dieta y cambio de estilo de vida. Cualquier signo de agravamiento será indicación de terapia antihipertensiva y considerar el parto, en especial si la gesta es mayor a 32semanas.
• El parto es el tratamiento definitivo.
• Se debe reducir la TA a menos de 140/90 antes del parto.
• Las convulsiones (eclampsia) o el síndrome de HELLP son indicaciones absolutas de parto.
• El crecimiento fetal debe monitorizarse por ultrasonografía cada 3-4 semanas. Si se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la velocimetría Doppler de las arterias umbilicales auxilia en el manejo.
• La medicación antihipertensiva se hace sólo cuando la presión arterial está lo suficientemente elevada para poner en peligro a la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han demostrado un descenso en la incidencia de EVC y complicaciones cardiovasculares. La meta de la terapia antihipertensiva es reducir la presión arterial materna sin comprometer la perfusión útero placentaria. Por cada 10 mmHg de reducción en la presión arterialse reduce el crecimiento fetal en aproximadamente 145 g.
• La actitud terapéutica actual es conservadora, sólo se indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de daño a órgano blanco o cuando es indispensable realizar el parto, donde se sigue el protocolo indicado un poco más adelante.
• Cuando la mujer padece de hipertensión crónica, la medicación antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo hasta que se noten aumentos de la presión arterial que requieran reiniciar su tratamiento (comunmente en la semana 18), aunque en cualquier momento pueden hacerlo. Si se decide continuar durante el embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar con α-metildopa 0,5 a2 g en 24 h en 2-3 tomas. Si el control no es adecuado, un segundo fármaco puede ser añadido (nifedipina o hidralazina). El labetalol también puede usarse como medicación única de primera línea.
• En resumen, un embarazo menor de 32 semanas se deberá tratar conservadoramente, si es mayor de 32 semanas se inducirá el parto.

Tratamiento farmacológico

Experimentales:

1. La aspirina a dosis bajas inhibe la síntesis plaquetaria de troboxano más que la síntesis de PGI2. Estas dosis resultan en altas concentraciones en el sistema porta afectando la activación plaquetaria; sin embargo, las relativamente bajas concentraciones periféricas tienen reducido efecto en el endotelio vascular. Dosis altas podrían ser benéficas al inhibir la actividad sintasa placentaria y, en consecuencia, reducir la peroxidación placentaria de lípidos.

2. Los suplementos de calcio (2g / día) reducen la TA e incidencia de hipertensión en el embarazo, en las embarazadas disminuye la capacidad de respuesta a la angiotensina II, lo que sugiere un aumento en la síntesis de PGI2. Podrían ser benéficos en comunidades con dieta baja en calcio1, 7.

3. Sobre la heparina no se ha establecido su utilidad.

4. Antioxidantes: de acuerdo a la hipótesis etiopatogénica de estrés oxidativo se ha intentado dar antioxidantes como profilaxis, pero no se ha mostrado evidencia de su utilidad, aunque ya existen estudios hechos en mujeres con alto riesgo para preeclampsia que han mostrado disminución de la incidencia de preeclampsia en el grupo tratado, pero los estudios son pequeños y aislados.

Antihipertensivos

• El tratamiento previene el edema de pulmón, edema cerebral y la hemorragia cerebral.
• Los únicos fármacos absolutamente contraindicados en el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Los diuréticos han mostrado seguridad al usarse durante el embarazo, pero en caso de preeclampisa su uso no es aceptado, excepto la furosemida en casos de insuficiencia cardiaca. Los IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina provocan oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia craneal y pulmonar.
• Todos los antihipertensivos corresponden a una clasificación C de riesgo en embarazo (según la FDA, clasificación C: Los estudios de reproducción en animalesdemostraron efectos adversos en el feto pero no se han efectuado estudios bien controlados enmujeres grávidas. Sin embargo el beneficio que puede aportar la droga puede justificar el riesgo potencial).
• Las medicaciones preferidas debido a su seguridad son la α-metildopa, los beta bloqueadores y vasodilatadores (hidralazina).

Tabla 2. Antihipertensivos usados durante el embarazo

Tabla 3. Estrategias para el control de hipertensión crónica en el embarazo/postparto

Fuente:Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensión Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002; 45 (1): 25

Manejo de hipertensión severa aguda en el embarazo

1. Hidralazina: iniciar con 5-10 mg IV o 10 mg IV. Si la respuesta es limitada repetir cada 20 minutos. Desde que se controle la presión arterial repetir cuando sea necesario (usualmente a las 3 horas). Considerar otro fármaco si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30 mg IM.

2. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg IV, si la respuesta es subóptima 40 mg cada 10 minutos por tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo que sea necesario (régimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg totales). Puede iniciarse infusión continua 0.5-2 mg/min. Máximo 300 mg.

3. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada 30 minutos si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de corta acción.

4. Nitroprusiato de sodio: administrar si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos clínicos de encefalopatía hipertensiva o ambas cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto hasta dosis máxima de 5 mg/kg/min. No usar por más de 4 horas (envenenamiento fetal).

Manejo de la preeclampsia / eclampsia intraparto

1. Para estabilizar la presión arterial:

• Hidralazina 5-10 mg IV cada 10-20 minutes
• Labetalol 20 mg IV en bolo; 40 mg 10 minutos después si es necesario; luego 80 mg cada 10 minutos si es necesario. No exceder 220 mg, no utilizar en insuficiencia cardiaca o asma bronquial.

2. Si es necesario de administra alguno de los siguientes:

• Nifedipina 10-20 mg cada 6 horas
• Atenolol 50 mg cada 12 horas
• Pindol 5 mg cada 12 horas. Tiene ventajas como su propiedad simpaticomimética intrínseca que impide aparición de bradicardia fatal.
• Si persiste la tensión arterial mayor a 160 mm Hg sistólica o 105 mm Hg diastólica se interrumpirá el embarazo.

3. Profilaxis o tratamiento de las convulsiones:

• Sulfato de magnesio-7 H2O: carga de 4-6 g IV en 20 minutos, luego infusión constante de 2 g/hora ó 4 g IV como carga seguido de infusión de 1 g por hora. Ajustar la dosis evaluando el nivel de magnesio en suero, debe estar en 4-6 mEq/L (4.8-9.6 mg/dL). La dosis también puede ser ajustada clínicamente al mantener los reflejos tendinosos profundos minimamente reactivos. En el periodo postparto se continúa por 24 horas.
• Sulfato de magnesio-7 H2O: 10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas.
• El sulfato de magnesio se cree que actúa como vasodilatador cerebral, ya que se cree que el vasoespasmo cerebral causa, por medio de isquemia, las convulsiones. Si esto fuera cierto, agentes vasodilatadores cerebrales específicos deberían ser más efectivos en revertir el vasoespasmo que el magnesio. Se han hecho ensayos clínicos controlados Belfort y cols donde se compara el sulfato de magnesio contra nimodipina, encontrando que el sulfato de magnesio es más efectivo en prevenir las convulsiones. Los autores concluyen que entonces el mecanismo de acción del magnesio debe ser diferente. Además, establecen ue la presión de perfusión cerebral elevada, más que la hipoperfusión cerebral, es la causa primaria de daño cerebral. La presión de perfusión cerebral elevada se cree que resulta en “barotrauma cerebral” y edema vasogénico (rara vez citotóxico). Entonces concluyen que las convulsiones se deben más a sobreperfusión (encefalopatía hipertensiva) que a isquemia.
• El sulfato de magnesio es asociado con riesgo incrementado de hemorragia postparto y dificultad respiratoria, pero pueden ser mayores los beneficios que estos riesgos.
• Fenitoína: 1 mg IV como carga en 1 hora, luego 500 mg VO 10 horas después
• Si se falla con lo anterior y las convulsiones continuan: diazepam 5 mg IV

4. Aceleración de la maduración pulmonar fetal:

• Betametasona 12.5 mg IM y repetir en 24 horas en fetos de 24-34 semanas de gestación.

5. Analgesia y anestesia:Inducción: Narcóticos, bloqueo epidural

• Parto: se prefiere el bloqueo epidural, bloqueo espinal, anestesia general
• Precaución con el bloque epidural por el riesgo de hipotensión. La efedrina puede ser administrada en caso de hipotensión. Un recuento plaquetario menor a 100 000 células/ mm es una contraindicación relativa del bloqueo epidural, pero se ha determinado su seguridad con recuentos tan bajos como 70 000 plaquetas/mm.(7)
• La laringoscopía e intubación traqueal puede causar una respuesta simpática que puede llevar a una hipertensión extrema, edema cerebral, pulmonar y EVC. El labetalol administrado antes del procedimiento atenúa esta respuesta.

6. Parto:

• Se prefiere la vía vaginal
• Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol.
• Si la vía vaginal no es inminente es 24 horas se indica la cesárea.

7. Otros:

• Soluciones cristaloides: administrar cuando sea necesario de manera lenta, cautelosa y racional para evitar el edema pulmonar. Otros autores prefieren utilizar coloides.

Tratamiento postparto

Mantener la presión arterial sistólica en menos de 160 mmHg y la diastólica en menos de 110 mmHg, de ser posible sin medicamentos y con medidas generales o, de ser necesario, monoterapia a bajas dosis o terapia combinada, todo lo que sea necesario. El manejo es el de la hipertensión en cualquier persona.

Tratamiento del síndrome de HELLP

-Dexametasona cada 12 horas hasta el momento del parto.

-Transfusión plaquetaria es recomendada para recuentos plaquetarios menores a 20 000 células/ mm si el parto es por vía vaginal y menos de 50 000 células/mm si será por incisión cesárea.

-El tratamiento antihipertensivo se continua aproximadamente 48 horas postparto.

9. Pronóstico

• La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardías de la vida.
• La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna avanzada.
• Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro.
• Mujeres que padecieron síndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer preeclampsia en un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de recurrencia del síndrome de HELLP.
• Determinar si existen anticuerpos antifosfolípidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la proteína C activada e hiperhomocisteinemia.

10. Complicaciones

Complicaciones maternas

• Relativas al parto: hemorragia, abruptio placentae, coagulación intravascular diseminada 6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de déficit neurológico, 7% de riesgo de neumonía por aspiración, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte
• La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%).

Complicaciones fetales

• Resultan de abruptio placentae, inadecuada perfusión placentaria o parto pretérmino
• Muerte
• Restricción del crecimiento (el flujo sanguíneo uterino disminuye 2 a 3 veces
• Si la nutrición fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia
• Parto pretérmino: distrés respiratorio, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.

11. Prevención

• Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excreción urinaria de proteínas.
• Aspirina a bajas dosis 50-150 mg reduce en 15% la incidencia de preeclampsia. Los resultados son contradictorios, se asocia a riesgo elevado de sangrado y abruptio placentae. Su uso no es aceptado.
• Suplemento de calcio 1-2 g/día en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta.
• Antioxidantes: vitamina C y E son promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos granes de población.